TINJAUAN TEORI ; Proses Keperawatan DHF

Proses Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk, pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare / konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya menifestasi pendarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau haemetemisis.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak bias mengalami serangan ulangan dengan tipe virus yang lain.
e. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
f. Riwayat gizi
Suatu gizi anak yang menderita DBD dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Anak yang menderita DBD sering mengalami mual, dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak akan dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
g. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih, seperti air yang mengenang dan gantungan baju di kamar.
h. Pola kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme ; frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang dan nafsu makan menurun.
2) Eliminasi alvi (buang air besar) : kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF grade III-IV bias terjadi melena.
3) Eliminasi urine (buang air kecil) : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi haematuria.
4) Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyrti otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang , terutama untuk membersihkan sarang nyamuk Aedes Aegypti.
6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik, meliputi : inspeksi, palapasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak adalah sebagai berikut :
1) Grade I : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi lemah.
2) Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada pendarahan spontan petekie, pendarahan gusi dan telinga, serta nedi lemah, kecil dan tidak teratur.
3) Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
4) Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda vital, nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
j. Sistem integument
1) Adanya petekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab.
2) Kuku sianosis/tidak
3) Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy) mata anemis, hidung mengalami pendarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut di dapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi pendarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi pendarahan telinga (pada grade II, III, IV).
4) Dada
Bentuk dada simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thoras terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura) rales ↓, ronchi ↓, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
5) Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.
6) Ekstremitas
Akral dingin serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang.
k. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1) Hb dan PCV meningkat (lebih dari 20%).
2) Trombositopenia (< 100.000/ml).
3) Leucopenia (mungkin normal atau leukositosis).
4) Ig. D dengue positif.
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukan hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia.
6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
7) Asidosis metabolic : pCO2 < 35-40 mmHg dan HCO3 rendah.
8) SGOT/SGPT mungkin meningkat.
(Nursalam, 2005)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Peningkatan suhu tubuh.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan).
d. Potensial terjadinya pendarahan lebih lanjut berhubungan dengan trombositopenia.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
f. Potensial untuk terjadinya reaksi transfuse.
g. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang proses penyakit, diet dan perawatan.
h. Gangguan aktivitas sehari-hari.

3. Intervensi
a. Peningkatan suhu tubuh
1) Kajilah saat timbulny demam.
2) Observasi TTV setiap 3 jam sekali.
3) Berikan penjelasan kepada klien atau keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam dan menganjurkan kepada klien atau keluarga untuk bersikap kooperatif.
4) Berikan penjelasan mengenai penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
5) Jelaskan pentingnya tirah baring.
6) Anjurkan kepada pasien untuk banyak minum.
7) Berikan kompres dingin.
8) Anjurkan agar pasien tidak memakai selimut.
9) Catatlah asupan cairan intravena dan obat-obatan.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri
1) Kajilah tingkat nyeri yang dialami klien.
2) Berikan posisi nyaman dan usahakan situasi tenang.
3) Berikan suasana yang gembira pada klien.
4) Berikan kesempatan pada klien untuk berkomunikasi dengan teman.
5) Berikan obat analgetik.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan)
1) Kajilah keluhan mual, sakit menelan dan muntah yang dialami klien.
2) Berikan makanan yang mudah ditelan, serta hidangkan dalam keadaan hangat.
3) Jelaskan manfaat makanan atau nutrisi bagi klien terutama saat sakit.
4) Berikan makan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
5) Catatlah jumlah porsi makanan yang dihabiskan klien setiap hari.
d. Potensial terjadinya pendarahan lebih lanjutberhubungan dengan trombositopenia
1) Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda klinis.
2) Monitor jumlah trombosit setiap hari.
3) Berikan penjelasan mengenai pengaruh trombositopenia klien.
4) Anjurkan untuk banyak istirahat.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
1) Monitor keadaan umum klien.
2) Observasi TTV setiap 2-3 jam.
3) Perhatikan keluhan klien.
4) Apabila terjadi tanda-tanda syok hipovolemik, baringkan klien tanpa bantal.
5) Kolaborasi pasang infuse dan beri cairan intravena.
f. Potensial untuk terjadi reaksi transfuse
1) Pesan darah atau komponen darah sesuai dengan instruksi medis.
2) Cek ulang formulir permintaan darah sebelum dikirim.
3) Gunakan blood set untuk pemberian transfuse.
4) Barikan cairan normal saline (NaCl) sebelum pemberian tranfuse.
5) Anjurkan klien atau keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda atau reaksi tranfuse.
6) Jelaskan tanda-tanda atau reaksi yang mungkin terjadi selam pemberian transfuse.
g. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang proses penyakit, diet dan perawatan
1) Berikan kesempatan pada klien atau keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui.
2) Jelaskan semua yang akan dilakukan dan manfaatnya bagio klien dan keluarga.
3) Jelaskan tentang proses penyakit.
h. Gangguan aktivitas sehari-hari
1) Bantulah klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari.
2) Berikan penjelasan mengenai hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.
3) Siapkan bel di dekat klien.
(Nursalam, 2005)